서비스만족도조사 설문지
안녕하십니까? 저희 평화가득함요양원을 이용하여 주신 어르신께 진심으로 감사드립니다. 저희 시설에서는 이용하시는 어르신들에게 보다 나은 서비스와 프로그램을 제공하기 위해서 서비스만족도 조사를 실시하고자 합니다. 이번 조사는 어르신께 제공하는 장기요양서비스 및 프로그램제공에 반영할 것이며, 이용 어르신들에게 질 높은 서비스를 제공하는 밑거름이 될 것입니다. 이에 사실 그대로 느끼는 점을 답변하여 주시기 바라며, 조사의 모든 내용은 비밀이 보장되오니 적극적으로 응해주시면 감사하겠습니다. 2017. 11. 6 평화가득함요양원 원장 홍지인
조사일자						조사자
어르신의 일반 현황(조사자 기입)
수급자 성 명			연령		성별				장기요양등급
주 소 지
동 거 가 족			①본인혼자 ②본인+배우자 ③본인+아들, 며느리 ④본인+딸,사위 ⑤본인+손자녀 ⑥기타:
보 험 형 태			①일반건강보험 ②기초생활수급 ③의료급여수급권 및 경감
서비스비용 지불자			①본인혼자 ②배우자 ③아들, 며느리 ④딸,사위 ⑤손자녀 ⑥기타:
서비스이용대상자 질환			①중풍 ②치매 ③치매+중풍 ④기타:

<시설급여 : 보호자용>

영 역	질 문	전혀 그렇지않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당없음
서비스 계약	1. 직원은 계약서 작성 시 중요한 사항에 대해 충분히 설명해 주었다(계약내용, 기간, 비용, 손해배상책임, 개인정보보호, 서비스 내용 및 이용방법 등).
	2. 계약서 작성 시 직원의 설명은 알기 쉬웠다.
	3. 장기요양서비스 계약 시 귀하의 의견이 충분히 반영(존중)되었다.
서비스 내용 및 과정	4. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때 가족 등에게 연락을 해주었다.
	5. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때적절한 의료적 처치(의료기관에의 이송 포함)가 이루어졌다.
	6. 계약서에서 정해진 대로 서비스가 제공 되고 있다.
	7. 서비스를 제공하는 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)의 태도는 만족스럽다.
	8. 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 전문가로서 충분한 능력을 갖추고 있다.
	9. 시설의 냉․난방 온도는 어르신이 생활하기에 적절하다.
	10. 시설은 어르신이 생활하기에 깨끗하고 위생적이다.
	11. 시설은 어르신이 생활하기에 안전하다(기관내부의 밝기, 안전손잡이, 비상구, 목욕탕 및 욕실의 미끄럼방지 등).
	12. 현재의 시설을 앞으로도 계속 이용하고 싶다.
불만 및 희망사항 반영여부	13. 어르신이 무엇을 원하고 필요로 하는지에 대해 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 자주 물어보고 신경을 써준다.
	14. 불만사항이나 요구사항을 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)에게 부담없이 말할 수 있다.
	15. 요구사항은 적절하게 반영해준다.
전반적 만족도	16. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견

<시설급여 : 수급자용>

영 역	질 문	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
서비스 내용 및 과정	1. 시설에서 제공되는 식단은 적절하다.
	2. 직원은 어르신이 식사를 하도록 잘 도와준다.
	3. 세수하거나 양치질, 목욕, 머리감는 것을 도와주는 것이 마음에 든다.
	4. 어르신의 잠자리는 편안한 수면을 취하기에 적절하다.
	5. 직원은 어르신의 화장실 이용(기저귀 갈아주기 포함)을 잘 도와준다.
	6. 직원이 서비스를 제공할 때 어르신의 개인 프라이버시 및 자존심을 존중해준다(예; 기저귀를 갈거나 목욕을 할 때, 간호처치 등).
	7. 직원은 어르신이 원하는 서비스를 원하는 때에 제공해준다.
	8. 시설에서 제공하고 있는 재활, 여가 등의 프로그램은 적절하다.
전반적 만족도	9. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견